“Spis mindre. Træn mere.”
Det er et ideal for mange kvinder.
Og ofte møder de beundring og anerkendelse for deres livsstil.
Træner du tidligt om morgenen, inden du har spist? “Disciplineret.”
Holder du igen med maden, selvom du træner meget? “Viljestærk.”
Er du slank, tonet og fysisk aktiv? “Så må du være sund.”
Men sådan fungerer kroppen ikke nødvendigvis.
Jeg møder jævnligt kvinder i min praksis, som spiser sundt, faster, træner meget og er helt normalvægtige – men som samtidig har meget lange eller uregelmæssige cyklusser, sjældne ægløsninger eller menstruationer, der helt er forsvundet.
Nogle oplever samtidig kuldskærhed, træthed, hårtab, forstoppelse, dårlig søvn, nedsat restitution eller “tågehjerne”.
Og hos nogle ser jeg også mønstre i deres blodprøver, som kan passe ind i et samlet billede med påvirkning af stofskiftet og reproduktionssystemet.
En mulig forklaring hos nogle af disse kvinder er lav energitilgængelighed.
Hvad er lav energitilgængelighed?
Energitilgængelighed handler ikke bare om, hvor mange kalorier du spiser.
Det handler om, hvor meget energi der er tilbage til kroppens øvrige funktioner, når den energi, der bruges på træning, er trukket fra.
Hvis du træner meget uden tilsvarende at øge dit energiindtag – eller generelt spiser relativt lidt samtidig med et højt aktivitetsniveau – kan der ganske enkelt være for lidt energi tilbage til alle de processer, kroppen også skal drive.
Det kaldes low energy availability (LEA).
Når utilstrækkelig energitilgængelighed er tilstrækkeligt udtalt eller langvarig til at påvirke kroppens sundhed og funktion, kan det indgå i det syndrom, der kaldes RED-S – Relative Energy Deficiency in Sport. I den nyeste IOC-konsensus anvendes også skrivemåden REDs.
RED-S kan blandt andet påvirke energiomsætning, reproduktionsfunktion, knoglesundhed, immunfunktion, hjerte-kar-system og fysisk præstation.
Og det er vigtigt:
Du behøver ikke være undervægtig for at have lav energitilgængelighed.
Energiunderskud kan opstå uden markante ændringer i kropsvægt, og kvinder med funktionel hypothalamisk amenoré (manglende ægløsning) kan være alt fra normalvægtige til svært undervægtige.
En kvinde kan altså se både stærk og sund ud og stadig have utilstrækkeligt med energi til rådighed i forhold til sit høje aktivitetsniveau.
Hvorfor reagerer cyklussen?
Kvinders reproduktionssystem reguleres gennem et tæt samspil mellem hjernen, hypofysen og æggestokkene.
I hypothalamus dannes GnRH (gonadotropin-releasing hormone), som frigives pulserende og stimulerer hypofysen til at frigive:
FSH – follikelstimulerende hormon
og
LH – luteiniserende hormon.
FSH er blandt andet med til at stimulere follikelmodningen i æggestokkene, mens LH spiller en central rolle i den hormonelle proces, der fører frem mod ægløsning.
Meget forenklet kan kommunikationen tegnes sådan:
Hypothalamus → GnRH → hypofysen → FSH/LH → æggestokkene → ægløsning
Men dette system fungerer ikke isoleret fra resten af kroppen.
Hypothalamus påvirkes af signaler om kroppens energi- og stressmæssige tilstand, og ved vedvarende energiunderskud kan aktiviteten i reproduktionsaksen blive nedreguleret.
GnRH-pulsatiliteten kan ændres, og det kan påvirke LH-sekretionen og den videre hormonelle regulering af æggestokkene.
Resultatet kan være ændret lutealfunktion, sjældnere ægløsninger, sjældnere menstruationer eller helt udeblevne menstruationer.
I mere udtalte tilfælde kan resultatet være funktionel hypothalamisk amenoré (FHA) – en tilstand, hvor ægløsning og menstruationen stopper, fordi hypothalamus, hjernens overordnede hormoncenter, nedsætter eller stopper de pulserende signaler med frigivelseshormonet GnRH.
Hvad siger forskningen?
Sammenhængen bygger ikke kun på observationer af meget aktive kvinder.
Den er også undersøgt under kontrollerede forhold i forskningsstudier.
I en sekundær analyse af et randomiseret, kontrolleret 3-måneders studie undersøgte forskerne LH-pulsatiliteten hos 14 unge kvinder, som inden forsøget var fysisk inaktive og havde dokumenterede regelmæssige cyklusser med ægløsning (Koltun et al.).
Kvinderne gennemførte et kontrolleret kost- og træningsprogram.
I denne gruppe faldt den gennemsnitlige energitilgængelighed fra cirka 38 til 28 kcal/kg fedtfri masse/dag.
Samtidig faldt LH-pulsfrekvensen fra 0,82 til 0,63 pulser i timen – svarende til cirka 23 %.
Og i de cyklusser, hvor der opstod lutealfasedefekter, var LH-pulsfrekvensen 49 % af den frekvens, man så i cyklusser uden menstruationsforstyrrelser.
Forskerne observerede både lutealfasedefekter, anovulation (manglende ægløsning) og oligomenorré (lange eller sjældne menstruationscyklusser).
Det er vigtigt, fordi påvirkningen altså ikke nødvendigvis begynder med, at menstruationen helt forsvinder.
Reproduktionssystemet kan allerede være påvirket, mens kvinden stadig menstruerer.
Er det træningen – eller manglen på energi?
Det spørgsmål har forskere også forsøgt at adskille.
I et klassisk kontrolleret forsøg undersøgte forskerne ni unge, normalt menstruerende kvinder under perioder med intensiv træning (Loucks et al.).
Ved at ændre, hvor meget energi kvinderne fik tilført i forhold til træningens energiforbrug, kunne forskerne undersøge, om det var selve træningsbelastningen eller energitilgængeligheden, der påvirkede LH.
Resultaterne pegede på, at det var den lave energitilgængelighed – og ikke træningsstress i sig selv – der forstyrrede LH-pulsatiliteten.
Det betyder ikke, at hård træning er irrelevant.
Jo mere energi du bruger på træning, desto mere energi skal du som udgangspunkt også tilføre, hvis kroppen fortsat skal have tilstrækkeligt med ressourcer til sine øvrige funktioner.
Problemet er derfor ikke nødvendigvis:
“Du træner for meget.”
Det er snarere:
“Du spiser for lidt i forhold til, hvor meget du træner.”
Konsekvenserne opstår, når balancen tipper, og der opstår et kronisk lavt energiindtag i forhold til den store mængde motion. Det er derfor afgørende for kvinder at skrue op for mængden af mad og kalorier i takt med, at træningsmængden og intensiteten øges.
Stofskiftet reagerer også
Reproduktionssystemet er ikke det eneste sted, kroppen kan tilpasse sig et energiunderskud.
Stofskiftet reagerer også på kroppens energistatus.
Skjoldbruskkirtlen producerer hovedsageligt hormonet T4. En del af T4 omdannes i kroppens væv til T3, som er den mere biologisk aktive form.
T3 spiller blandt andet en vigtig rolle i reguleringen af energiomsætningen.
I et lille, kontrolleret eksperiment med otte kvinder blev energitilgængeligheden reduceret meget kraftigt i fem dage til 10 kcal/kg lean body mass/dag (Loucks & Verdun).
Under denne meget lave energitilgængelighed faldt T3 med 22 %, og insulin faldt med 63 %.
Hos fem af de otte kvinder blev LH-pulsfrekvensen samtidig tydeligt undertrykt; i denne gruppe faldt den med 57 %.
Studiet var lille og anvendte en langt mere udtalt og akut energirestriktion, end de fleste kvinder vil opleve i hverdagen. Det kan derfor ikke fortælle os præcis, hvad der sker hos den enkelte kvinde med et mere moderat, langvarigt energiunderskud.
Men det viser meget konkret, at utilstrækkelig energitilgængelighed kan fremkalde samtidige ændringer i både stofskifterelaterede hormoner og reproduktionsaksen.
Det kan også være relevant, når symptomer som kuldskærhed, træthed og nedsat overskud optræder sammen med menstruationsforstyrrelser og en historie med høj træningsbelastning og utilstrækkeligt energiindtag.
Det betyder ikke i sig selv, at en kvinde med sådanne symptomer har RED-S eller funktionel hypothalamisk amenoré – eller at eventuelle afvigende stofskiftetal skyldes energiunderskud. Andre årsager skal altid overvejes og eventuelt undersøges.
Hvad betyder det for fertiliteten?
Her er det vigtigt at skelne mellem det, vi ved, og det, vi endnu ikke ved tilstrækkeligt om.
Vi har god evidens for, at utilstrækkelig energitilgængelighed kan påvirke reproduktionsaksen og blandt andet være forbundet med:
ændret GnRH- og LH-signalering
lutealfasedefekter
anovulation (manglende ægløsning)
uregelmæssige eller manglende menstruationer
Funktionel hypothalamisk amenoré er en form for kronisk anovulation (manglende ægløsning) og kan medføre infertilitet.
Det giver også helt basal biologisk mening:
Hvis der ikke finder en ægløsning sted, er der intet æg at befrugte i den cyklus.
Hvis en kvinde kun har ægløsning fire eller seks gange om året i stedet for regelmæssigt, har hun samtidig færre muligheder for at blive gravid.
Men vi skal passe på med at konkludere mere, end forskningen giver grundlag for.
Der findes langt færre studier, der direkte har undersøgt sammenhængen mellem RED-S og sandsynligheden for graviditet.
Et stort prospektivt studie fulgte 3.628 danske kvinder i alderen 18–40 år, som forsøgte at blive gravide (Wise et al.).
Forskerne fandt, at jo mere intensiv fysisk aktivitet kvinderne dyrkede, desto længere tid tog det dem at blive gravide. Kvinder, der rapporterede mindst fem timers intensiv fysisk aktivitet om ugen, havde en lavere sandsynlighed for graviditet pr. cyklus end kvinder, der ikke rapporterede intensiv fysisk aktivitet.
Sandsynligheden for at blive gravid i hver cyklus var 32 % lavere (95 % konfidensinterval: 15–46 % lavere). Det betyder, at kvinderne i gruppen med mindst fem timers intensiv fysisk aktivitet om ugen i hver enkelt cyklus i gennemsnit havde cirka en tredjedel lavere sandsynlighed for at blive gravide end kvinderne i sammenligningsgruppen. Konfidensintervallet viser, at den sande forskel statistisk set med 95 % sandsynlighed ligger et sted mellem 15 % og 46 % lavere sandsynlighed.
Sammenhængen blev set hos kvinder med BMI under 25, men ikke hos kvinder med BMI på 25 eller derover.
Studiet målte imidlertid hverken energitilgængelighed eller RED-S specifikt.
Vi kan derfor ikke konkludere, at RED-S eller energiunderskud var årsagen til den lavere fecundability. Studiet er alligevel relevant, fordi det viser, at meget intensiv fysisk aktivitet kan hænge sammen med længere tid til graviditet – især hos kvinder med BMI under 25 – og dermed peger på en mulig sammenhæng, som bør undersøges nærmere.
Hvad sker der, hvis kvinderne begynder at spise mere?
Her bliver forskningen særlig interessant.
I det randomiserede REFUEL-studie deltog 76 fysisk aktive kvinder med oligomenorré eller amenoré (De Souza et al.).
40 kvinder blev randomiseret til at øge deres energiindtag med et mål på 20–40 % over deres estimerede energibehov, mens 36 kvinder fortsatte deres sædvanlige energiindtag.
I praksis øgede interventionsgruppen i gennemsnit deres energiindtag med cirka:
330 kcal om dagen – svarende til 18 %.
I den samlede analyse havde kvinderne i interventionsgruppen større sandsynlighed for at få menstruation under forsøget end kontrolgruppen.
Forskerne lavede desuden en subgruppeanalyse blandt de kvinder, hvor menstruationsstatus ved start var klart defineret, og som havde været med længe nok til, at menstruationsmæssig bedring kunne vurderes.
Her fik 64 % (18 af 28) af kvinderne, der øgede energiindtaget, forbedret menstruationsfunktion mod 19 % (5 af 26) i kontrolgruppen.
Interventionsgruppen havde samtidig en større stigning i total T3 end kontrolgruppen.
Studiet viser således, at en relativt beskeden forøgelse af energiindtaget kan være nok til at forbedre menstruationsfunktionen hos en del fysisk aktive kvinder med oligomenorré (sjældne menstruationer) eller amenoré (manglende ægløsning og menstruation).
Det betyder ikke, at 330 kcal er en universel “behandlingsdosis”. Behovet vil variere fra kvinde til kvinde.
Men det understøtter en vigtig pointe:
Når energitilgængeligheden forbedres, kan reproduktionsfunktionen også begynde at normaliseres.
Kroppen prioriterer sine ressourcer
Det er måske den vigtigste pointe i hele denne artikel.
Kroppen er klog.
Manglende ægløsning er ikke nødvendigvis udtryk for, at kroppen pludselig ikke “kan finde ud af” at menstruere.
Det er faktisk en vigtig tilpasningsmekanisme.
Reproduktion kræver betydelige ressourcer.
Follikler skal modnes. Der skal være ægløsning. Livmoderslimhinden skal opbygges. En graviditet skal kunne understøttes. Derefter kommer fødsel, potentiel amning og omsorg for et spædbarn 24/7.
Ved funktionel hypothalamisk amenoré ser man en fysiologisk tilpasning, hvor reproduktionsaksen nedreguleres i forbindelse med blandt andet energiunderskud, vægttab, høj træningsbelastning og/eller psykisk stress.
Ægløsningen er altså en af de funktioner, der kan blive påvirket, når kroppens ressourcer er utilstrækkelige.
Mere disciplin er ikke altid løsningen
Jeg ser denne problematik hos meget disciplinerede kvinder.
De er ambitiøse, pligtopfyldende og præstationsorienterede.
De træner, selv når de er trætte.
De har lært at ignorere sult.
De spiser “rent”, sundt, ofte også fedtfattigt og relativt lidt.
Og de får ofte en masse anerkendelse fra omgivelserne for deres disciplin.
Endocrine Society (verdens største og ældste internationale læge- og forskningsorganisation, der arbejder med hormoner og hormonsygdomme) anbefaler ved mistanke om funktionel hypothalamisk amenoré, at man også spørger ind til blandt andet kost, træning, vægtændringer, søvn, stress samt personlighedstræk som perfektionisme og behov for social anerkendelse.
Når funktionel hypothalamisk amenoré (manglende ægløsning og menstruation) hænger sammen med energiunderskud, anbefaler de kliniske retningslinjer først og fremmest, at energibalancen korrigeres for at forbedre funktionen i hypothalamus-hypofyse-ovarie-aksen.
Det kan indebære:
øget energiindtag
bedre ernæring
reduceret træningsbelastning
Og for nogle kvinder er det nødvendigt at tage på i vægt.
Søvn, restitution og psykisk belastning er samtidig relevante dele af det samlede kliniske billede, selvom de ikke indgår i den tekniske beregning af energitilgængelighed.
For nogle kvinder kan beskeden om at spise mere, træne mindre og tillade mere søvn og restitution derfor være langt sværere at følge end endnu en kostplan eller endnu et kosttilskud.
Nogle gange har kroppen ikke brug for mere pres.
Den har brug for:
Mere mad.
Mindre træning.
Mere søvn.
Mere restitution.
Flere pauser.
En sidste vigtig pointe
Uregelmæssige eller manglende menstruationer skal ikke automatisk forklares med RED-S eller funktionel hypothalamisk amenoré.
PCOS, graviditet, stofskiftesygdom, forhøjet prolaktin, primær ovarieinsufficiens og andre tilstande kan også give menstruationsforstyrrelser.
Funktionel hypothalamisk amenoré er derfor en eksklusionsdiagnose: Andre relevante årsager skal undersøges og udelukkes, før diagnosen stilles.
Endocrine Society anbefaler ved mistanke om FHA blandt andet vurdering af sygehistorie, kost, træning, vægtændringer, søvn og psykisk belastning samt hormonprøver som TSH, frit T4, prolaktin, LH, FSH, østradiol og AMH.
Men hvis du træner meget, spiser relativt lidt, ofte træner fastende, har lange eller manglende cyklusser og samtidig oplever symptomer som træthed, kuldskærhed eller dårlig restitution, er energitilgængelighed bestemt relevant at have med i det samlede billede.
For din cyklus er ikke bare noget, der skal komme én gang om måneden.
Den kan også være et vigtigt signal om, hvordan resten af kroppen har det.
Kilder
Koltun KJ, De Souza MJ, Scheid JL, Williams NI. Energy Availability Is Associated With Luteinizing Hormone Pulse Frequency and Induction of Luteal Phase Defects. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2020;105(1):185–193. doi:10.1210/clinem/dgz030.
Loucks AB, Verdun M, Heath EM. Low energy availability, not stress of exercise, alters LH pulsatility in exercising women. Journal of Applied Physiology. 1998;84(1):37–46. doi:10.1152/jappl.1998.84.1.37.
Loucks AB, Verdun M. Slow restoration of LH pulsatility by refeeding in energetically disrupted women. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology. 1998;275(4)–R1226. doi:10.1152/ajpregu.1998.275.4.R1218.
De Souza MJ et al. Randomised controlled trial of the effects of increased energy intake on menstrual recovery in exercising women with menstrual disturbances: the ‘REFUEL’ study. Human Reproduction. 2021;36(8):2285–2297. doi:10.1093/humrep/deab149.
Mountjoy M et al. 2023 International Olympic Committee’s (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). British Journal of Sports Medicine. 2023;57(17):1073–1097.
Gordon CM et al. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2017;102(5):1413–1439. doi:10.1210/jc.2017-00131.
Wise LA et al. A prospective cohort study of physical activity and time-to-pregnancy. Fertility and Sterility. 2012;97(5):1136–1142. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.02.025.
L'Heveder A et al. Considerations of Fertility in Elite Sportswomen: A Narrative Review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2026;133(1):5–17. Epub 2025 Jul 11. doi:10.1111/1471-0528.18283.
